Chirurgie

Quelles sont les techniques de réparation herniaire ? Quelle opération choisir ?

Deux types de procédures ont été développées :

• Les raphies ou sutures des berges de l’orifice en plusieurs couches successives.
  
  Leur but est de reconstruire l’architecture de l’orifice herniaire déhiscent en utilisant les éléments musculo-aponévrotiques défaillants que l’on répare anatomiquement par différents procédés chirurgicaux de plicature, dont le plus connu est appelé "technique de Shouldice", ou surjet canadien, mis au point au Shouldice institute de Toronto depuis 1945.
  
  Il s’agit de la technique non-prothétique la plus fiable, qui est restée la référence jusqu’à la fin du vingtième siècle. Réalisée par une incision horizontale dans l’aine, l’opération induit une tension pariétale passagère et reste essentiellement indiquée aujourd’hui chez l’adulte jeune avec des tissus de bonne qualité.
   
• les plasties prothétiques, dont le principe est de couvrir l’orifice pariétal défaillant par un voile de tissu synthétique (le plus souvent à base de nylon ou de polyester) qui fait office de rustine. Inséré dans l’épaisseur des différentes couches musculaires, il s’y intègre progressivement par une colonisation tissulaire de ses mailles.
  
  Agissant en tuteur, il guide la reconstruction du tissu conjonctif de cicatrisation qui vient l’habiter et assure ainsi un renfort définitif. On parle aussi de "réparation par plaque", appellation impropre pour un tissu de plus en plus souple et allégé.
  
  Le recours à un renfort prothétique est aujourd’hui validé comme procédé le plus reconnu en terme de solidité et de longévité, ce qui explique sa très large diffusion. L’opération est menée par voie conventionnelle ou par un abord coelioscopique, dans une approche mini-invasive autorisant sa réalisation le plus souvent en chirurgie ambulatoire.

 

Quelle technique prothétique choisir ?

• La voie directe, conventionnelle, peut être menée sous anesthésie locale ou loco-régionale. Imposant une dissection antérieure pré-musculaire, elle expose au risque de blessures de rameaux nerveux superficiels et à d’éventuelles douleurs chroniques par fibrose péri-prothétique secondaire.
  
  Elle s’avère d’usage moins pratique en cas de hernie récidivée ou bilatérale. Elle expose enfin à un risque infectieux théorique de contamination du matériel prothétique en cas de difficultés de cicatrisation cutanée.
   
• La voie coelioscopique, décrite depuis une vingtaine d’années, impose une anesthésie générale. L’abord de la région herniaire est postérieur, avec dissection pré-péritonéale et mise en place de la prothèse en appui rétro-musculaire, dans un espace dépourvu de rameaux nerveux préservant ainsi du risque de traumatisme et de conflit nerveux péri-prothétique.
  
  Une mini-incision ombilicale permet l’introduction de la prothèse roulée comme une feuille de cigarette au sein d’un trocart de un cm de diamètre par où est ensuite introduite la caméra. Cette technique autorise la mise en place de grandes prothèses avec un appui large autour de l’orifice déhiscent, pour une meilleure répartition des efforts de pression.
  
  Particulièrement recommandée en cas de hernie récidivée ou bilatérale, la voie coelioscopique peut toutefois être gênée par des antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne lourde.

Deux variantes de réalisation sont décrites, la voie TEP (totally extra-peritoneal) et la voie TAPP (trans-abdomino-peritoneal). Il s’agit de deux modes d’accès au même espace pré-péritonéal, siège d’implantation de la prothèse ; comparables en termes de bénéfice-risque, ils dépendent de l’habitude du chirurgien et correspondent en fait à la même opération.

 

Quelle prothèse utiliser ?

Le principe du recours à un renfort pariétal prothétique est ancien, puisque les premières descriptions remontent au début du vingtième siècle. A partir des années 50, le développement du nylon, puis du polypropylène aux USA et du polyester en France autorisent un usage de plus en plus large de cet artifice anatomique.

L’appoint capital de l’industrie chimique moderne apporté ainsi à la faiblesse du fascia transversalis nous permet aujourd’hui de disposer d’un très large recul en matière de sécurité et de fiabilité des réparations prothétiques.

Au début des années 2000, plusieurs travaux de recherche ont affiné la compréhension des mécanismes d’intégration du matériel prothétique au sein de l’organisme. Construite sur le principe d’une "réaction à corps étranger", la colonisation tissulaire est de mieux en mieux connue et autorise le développement de prothèses modernes plus physiologiques, notamment par l’élargissement de leurs mailles pour une meilleure élasticité et l’abaissement de leur grammage pour une meilleure compliance.

Il en ressort une intégration rapide, optimale et une reconstruction pariétale la plus proche possible d’une restitution anatomique ad integrum.

 

Quelles sont les complications de la chirurgie herniaire ?

Pratiquée dans un secteur dédié, sur des patients sélectionnés, la chirurgie herniaire est aujourd’hui parfaitement sûre et le plus souvent réalisée en ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation de nuit. Le retour à domicile n’est de toute façon validé qu’au décours de l’intervention après contrôle clinique du patient par le chirurgien et l’anesthésiste. Les patients souffrants de pathologies lourdes, vivant seuls ou au domicile trop éloigné sont pris en charge en hospitalisation conventionnelle, avec un séjour de deux à trois jours.

La principale complication observable dans 5-10% selon les séries et quelque soit la technique est la survenue en post-opératoire d’une accumulation de liquide séro-hématique dans le site de l’ancien orifice herniaire ; en se résorbant spontanément le plus souvent, celle-ci ne compromet absolument pas l’acquisition de la réparation pariétale. Sa traduction clinique, outre une voussure transitoire, est parfois marquée par la diffusion sous-cutanée d’un placard ecchymotique (comme un gros "bleu") qui colore la peau des bourses dans les jours suivants l’intervention.

Les complications de cicatrisation des plaies opératoires, du fait d’un abord mini-invasif sont très rares et de résolution très rapide le cas échéant.

Comme tout acte de chirurgie abdomino-pelvienne, il faut citer d’exceptionnelles complications générales: phlébite, embolie pulmonaire, infection sur incision, cathéter, drain ou sonde, occlusion et bride intra-péritonéale secondaire.